kandidátna listina
pre voľby poslancov Obecného - Mestského - Miestneho^1) zastupiteľstva 
v |
(obec - mesto - mestská časť)
15. novembra 2014
Volebný obvod číslo: |
Predkladá: |
| (meno, priezvisko, akademický titul nezávislého kandidáta)

Meno, priezvisko,
akademický titul kandidáta

Vek

Povolanie

Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo)

Súčasťou kandidátnej listiny je petícia podpísaná | | voličmi podporujúcimi
kandidatúru nezávislého kandidáta.

V |
Dátum: |

podpis nezávislého kandidáta

vyhlásenie nezávislého kandidáta^1)
Meno, priezvisko^2) |
Vyhlasujem,   že  súhlasím  so  svojou  kandidatúrou  na poslanca Obecného - Mestského - 
Miestneho^3) zastupiteľstva v |
vo volebnom obvode číslo |
a nedal som súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a nie sú mi známe prekážky voliteľnosti. 
V |
Dátum: |
podpis nezávislého kandidáta

PETÍCIA 
na podporu kandidatúry nezávislého kandidáta |
na poslanca obecného - mestského - miestneho^1) zastupiteľstva vo volebnom obvode č. |
podpísaná voličmi obce - mesta - mestskej časti^1) |
vo voľbách do orgánov samosprávy obcí v roku 2014

Meno

Priezvisko

Dátum narodenia

Trvalý pobyt
(obec, ulica číslo domu)

Podpis

_________________
^1) Nehodiace sa prečiarknite
Podpisové hárky sa musia priebežne číslovať.

Meno, priezvisko, úplná adresa trvalého pobytu a podpis nezávislého kandidáta ako osoby určenej pre styk s orgánom verejnej správy podľa § 4 ods. 4 zákona č. 85/1990 Zb. o petičnom práve v znení neskorších predpisov.